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viernes, 25 de mayo de 2007

Consumo de Medicamentos: Visión objetiva y análisis del paciente mayor

“Los pacientes se pueden recuperar a pesar de los medicamentos o gracias a ellos”

J. H. Gaddum, 1959

El consumo de medicamentos

Debe ser analizado desde tres aspectos básicos: unos de orden médico, otros de tipo social y otros de índole económica, con el fin de que se considere la mayoría de los intereses.
Dentro de los aspectos médicos se deben evaluar los beneficios representados por la eficacia y la efectividad del producto, los riesgos o efectos adversos y la relación entre beneficios y riesgos, mientras que entre los aspectos sociales se deben considerar las actitudes o la cultura del medicamento, la automedicación, la medicalización de la sociedad, el abuso y dependencia de los medicamentos, la facilidad de acceder a ellos, así como la calidad y la cantidad de información que se encuentre disponible sobre ellos. Considerar, también el cumplimiento del tratamiento que arranca desde la posibilidad del paciente de obtener el medicamento, el cumplimiento de los horarios de toma de los medicamentos, del tiempo dedicado al tratamiento y de la toma apropiada del medicamento
Pero también se deben tener en cuenta los factores que estimulan el cumplimiento o no del tratamiento. Entre ellos se destaca la relación médico-paciente, las enfermedades que son asintomáticas, el cambio continuo de medicación en enfermedades crónicas, la frecuencia de la toma del medicamento, la duración del tratamiento y la tolerabilidad del mismo.

Entre los aspectos económicos existe una creciente oferta de medicamentos, y los problemas que se han identificado como derivados del uso de una gran cantidad de medicamentos son: la elevación de los costos de atención farmacéutica, las reacciones adversas a medicamentos y la posibilidad de un uso irracional de los mismos.

Las reacciones adversas producidas por medicamentos (RAM) encabezan la lista de “simuladores de enfermedades”. En todo caso, es claro que las RAM afectan la calidad de vida de los pacientes, causan la pérdida de la confianza de ellos en su médico, incrementan los costos, y mimetizan las enfermedades.

Por eso, buena parte de las campañas que las autoridades mundiales de salud vienen promoviendo tienen que ver con evitar el uso irracional de los medicamentos, tendencia que se sabe se debe a la falta de programas de educación continuada, a la falta de tiempo del médico, al recargo de pacientes, a la presión de los pacientes, de la industria, de los colegas, al temor o desconfianza, a las ideas generalizadas acerca de un medicamento y a la falta de capacitación en farmacología clínica.


Pautas de consumo de medicamentos en los ancianos

La población anciana, en general, consume un mayor número de fármacos que cualquier otro grupo poblacional. Según estimaciones, "Las personas mayores", representan la mayor parte del gasto farmacéutico del sistema de salud, representando un 76% del total del gasto.

Los ancianos que viven en su hogar regularmente utilizan entre 2 y 4 fármacos prescritos, los internos en instituciones reciben todavía un mayor número de fármacos, entre 6 y 8, y algo más los pacientes geriátricos hospitalizados.

En relación con los grupos farmacológicos de mayor consumo destacan:

Fármacos psicotrópicos (antipsicóticos, ansiolíticos, antidepresivos, hipnóticos, etc.), cuyo consumo está mucho más extendido en las personas mayores que en el resto de la población, siendo también más elevado en los ancianos institucionalizados.

Analgésicos y vitaminas son los medicamentos no prescritos de uso más común en los mayores.

Estas pautas de consumo de medicamentos están determinadas por distintos factores, relacionados con el perfil de los propios usuarios y las características del sistema sanitario y de la industria farmacéutica.

PERFIL DE LOS USUARIOS

Las mujeres mayores consumen un mayor número de fármacos que los hombres de la misma edad, como consecuencia de una peor auto-percepción de su estado de salud.

Es frecuente entre las personas mayores compartir medicamentos, tanto prescritos como no, siendo el deseo de ayudar a un amigo o familiar la motivación fundamental para proporcionarles algo que a ellos les produjo un alivio de sus síntomas.

Atesorar medicamentos que han sobrado de anteriores tratamientos y utilizarlos de nuevo en procesos similares, es otra de las conductas habituales de la población mayor. Los peligros que comporta esta conducta son el autodiagnóstico, la automedicación y la posible administración de sustancias inactivas o caducadas.

Automedicación de hierbas o remedios caseros.

Almacenamiento incorrecto de los fármacos en zonas con ambiente muy caluroso o húmedo, como las cocinas o los cuartos de baño.

Desconocimiento de las indicaciones terapéuticas de los medicamentos prescritos. No han comprendido o no recuerdan bien la prescripción y no saben si ante la pauta de nuevos fármacos, tienen que suspender los anteriores.

Abandono del tratamiento al no considerarlo efectivo o ante la aparición de efectos secundarios.

La mayor parte de los fármacos de uso actual, antes de su introducción en la práctica clínica, se ensayan principalmente en adultos jóvenes y en dosis únicas, por lo que se dispone de una escasa evidencia científica de su efectividad en las personas mayores, que frecuentemente presentan pluripatología, están sometidas a polifarmacia, y, por otro lado, sus tratamientos suelen ser prolongados.

Los profesionales sanitarios, a menudo no informan suficientemente al usuario acerca del tratamiento farmacológico. Cada uno en el área de responsabilidad que le es propia -el médico en la prescripción y las entidades de salud en el seguimiento y control-, deben tener un conocimiento amplio del proceso de envejecimiento y de como éste puede modificar la respuesta de los fármacos en las personas mayores.

Los factores analizados, entre otros, han contribuido a un mayor consumo de fármacos en la población anciana, situación que favorece una mayor incidencia de respuestas no deseadas ante la terapia farmacológica, especialmente cuando se tienen prescritos dos o más medicamentos simultáneos.

Los cambios fisiológicos que se producen como consecuencia del envejecimiento determinan modificaciones en la cinética farmacológica y, en consecuencia, en la respuesta que los fármacos tienen en la persona mayor.
La persona mayor posee distinto grado de:

1 FARMACOCINÉTICA
ABSORCIÓN
La absorción es el proceso mediante el cual un medicamento penetra desde el medio externo al
interior del organismo, es decir, es el paso del fármaco al torrente circulatorio.
DISTRIBUCIÓN
La distribución es la forma en que los medicamentos alcanzan los distintos sitios del organismo.
METABOLISMO
El metabolismo es el proceso para transformar el fármaco dentro del organismo, es decir, el proceso mediante el cual las sustancias sufren cambios químicos por acción enzimática (biotransformación).
ELIMINACIÓN
La eliminación de un fármaco es el mecanismo de excreción del medicamento del organismo. ~

2 FARMACODINÁMICA
La farmacodinámica se refiere a la acción del fármaco en los receptores de los órganos o sitios de acción y la consiguiente reacción o respuesta de éstos.

Por todo esto las personas mayores se consideran un grupo de riesgo con relación al uso de fármacos, por lo que el equipo de salud debe abordar -cada profesional desde su ámbito de competencias-, una estrategia de intervención en la terapia farmacológica.

La prescripción de fármacos en el anciano -competencia médica-, requiere una valoración del paciente en la que el facultativo habitualmente se hace las siguientes preguntas:

¿Es realmente necesaria la utilización del fármaco?
Se pueden considerar otras alternativas terapéuticas.

¿Es el fármaco más adecuado para el anciano?
El hecho de que sea útil para otro tipo de pacientes, no significa que sea una buena alternativa para el anciano.

¿Qué tipo de presentación hay que utilizar?
Preferiblemente sencillas y que permitan pautas únicas.

¿Qué otros fármacos está tomando?
Es posible que se produzcan interacciones que originen reacciones adversas al medicamento.

¿Qué dosis es la adecuada?
En general, se acepta que las dosis en los ancianos deben ser menores. Sin embargo, este hecho sólo está constatado en algunos medicamentos.

En relación con la intervención de la Entidad de Salud, su competencia es distinta según el ámbito de atención.

ATENCIÓN HOSPITALARIA

En la atención hospitalaria, la entidad es responsable del control del desempeño de la Clínica/Sanatorio

ATENCIÓN PRIMARIA

En el ámbito de la atención primaria, la Entidad debe hacerse responsable del seguimiento y control de la medicación en los pacientes crónicos y de la educación al paciente y su familia respecto al consumo de los mismos. Las acciones que llevará a cabo son:

Obtener y valorar las características del paciente: memoria, capacidad de aprendizaje, capacidad funcional, etc.

Informar del riesgo que conlleva una utilización indiscriminada de los medicamentos, sobre todo cuando no son prescritos y controlados por el médico.

Indicar que hay fármacos de uso cotidiano que siguen siendo útiles y más eficaces que otros de nueva aparición, generalmente más costosos y con mayores efectos secundarios.

Informar de la necesidad de seguir el tratamiento durante el tiempo indicado y no suspenderlo antes de tiempo por encontrarse bien o por la aparición de efectos secundarios o por creencias de que no es eficaz, consultarlo siempre antes con el médico.

Apoyar el tratamiento de forma sencilla y por escrito, teniendo en cuenta las características de cada paciente (pérdida de memoria, déficit sensorial, dificultades en la destreza manual, etc.). Establecer pautas sencillas, asociadas a alguna actividad cotidiana para reforzar la memoria del paciente (comidas).

Fármacos de uso cotidiano en las personas mayores y sus riesgos

Laxantes: Dependencia, desequilibrio hidroelectrolítico.
Diuréticos: Incontinencia urinaria, desequilibrio hidroelectrolítico, hipotensión.
Antihipertensivos y betabloqueantes:
Hipotensión postural.
Glucósidos cardiotónicos: Confusión, arritmias, trastornos gastrointestinales, psicosis.
Antiinflamatorios n/esteroides: Irritación gastrointestinal, confusión mental.
Antiparkinsonianos: Sequedad de boca, retención urinaria, visión borrosa, hipotensión postural, confusión mental, depresión.
Hipnóticos, ansiolíticos, tranquilizantes:
Confusión mental, incontinencia urinaria, agitación paradójica, caídas.
Antidepresivos: Hipotensión postural, confusión mental, estreñimiento.
Corticosteroides: Hiperglucemia, confusión mental. Hipoglucemiantes orales: Hipoglucemia, molestias digestivas, alteración mental.

Programas y Estrategias de Contención del Gasto Farmacéutico

La prescripción de medicamentos constituye la forma terapéutica más frecuente y de mayor repercusión económica en la Argentina. Sin embargo la práctica de la prescripción de medicamentos es, con frecuencia, ilógica, irracional e incluso, peligrosa.
Esta baja calidad de las prescripciones tiene un origen múltiple: políticas del medicamento erróneas, condiciones asistenciales deficientes, expectativas o exigencias del paciente, marketing y promoción agresiva de los Laboratorios y también una inadecuada formación del médico en relación a los fármacos.
Los profesionales que actúan en atención primaria, donde la oferta de medicamentos es muy elevada y las innovaciones farmacológicas continuas, son en los que este problema es más manifiesto.

Las principales variables que constituyen este incremento de costos son los factores poblacionales (creciente envejecimiento poblacional) y de morbilidad (aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas).

Analizando la situación hemos determinado que no han aumentado el número de prescripciones (recetas por persona) y tampoco se han producido revisiones en los precios de los medicamentos que acompañe el aumento del costo.

Cuales han sido las causas?

1º Aumento del costo por receta. Este es un efecto de desplazamiento del consumo de medicamentos hacia nuevas presentaciones o especialidades más caras.
2º Incremento de los fármacos implicados en los procesos crónicos o de larga duración.

Sin bien la atención primaria es el lugar donde se producen el 90% de las prescripciones, hay que señalar que también tiene un alto nivel (30% aproximadamente) de prescripción delegada (medicación previamente prescripta por otro médico de sanatorios o especialistas que el profesional de atención primaria rubrica con su firma)

El profesional de atención primaria ocupa el lugar más destacado en la prescripción de fármacos cuya efectividad no ha sido bien demostrada o de la cual el mantenimiento del tratamiento en el tiempo no tiene ningún respaldo científico.

Todos estos datos han puesto de manifiesto la necesidad de racionalización de la prescripción, entendida esta como una prescripción eficaz, efectiva, segura, económica y pertinente.
Las principales medidas de contención de costos deben operar sobre la demanda de consumo y también sobre la oferta, y afecta a cuatro niveles: pacientes, médicos, industria farmacéutica y farmacias expendedoras.